支架手术(资源网不是所有冠心病都需要支架！)

一名43岁的男性患者因胸闷出汗于15日晚8点入院。心电图显示ST段抬高，心肌梗死明显，无Q波。半小时无溶栓后，心电图接近正常。使用低分子量肝素和氯吡格雷。16日心电图基本正常，彩超未见异常，心肌酶谱正常。我在重症监护室住院……...

对于这位患者，家属提出了以下问题:

“心肌梗死不是要放支架吗？为什么不放在昨天？”

“为什么现在情况看起来稳定了，还让我们做冠脉造影？这是什么东西？”

“为什么说放下括号有很多事情要考虑？”

支架！支架！支架！现在，人们一提到心肌梗死等冠心病，就会想到支架。此外，前段时间国家医保局将心脏支架从1.3万元下调至700元的消息似乎让支架成为了冠心病的“杀手锏”。真的是这样吗？

对冠心病的简单认识。

如下图所示，心脏由冠状动脉供血，右冠状动脉向左心和右心供血，左冠状动脉只向左心供血。

而我们所说的冠心病，全称冠状动脉粥样硬化性心脏病，是由于动脉粥样硬化斑块形成，导致动脉壁硬化，管腔变窄，心肌缺血缺氧而引起的心脏病。

冠心病临床诊断有一个“金标准”——冠状动脉造影:它是一种常用、有效、快速、安全、可靠的侵入性诊断技术。局部麻醉下，通过外周动脉缓慢插入专用导管，到达冠状动脉开口处，然后将造影剂注入冠状动脉，记录显影过程。它可以用来判断冠状动脉病变的程度和严重程度，也是诊断冠心病的主要方法，这也是医生在判断是否需要放置支架前必须让患者做血管造影的原因。

医生综合考虑冠状动脉造影结果、其他临床结果和患者综合情况后，可以选择冠心病的治疗方案，可分为口服药物治疗、射频消融、PCI(经皮冠状动脉介入治疗)和冠状动脉旁路移植术。

我们今天要讲的支架手术是一种PCI。

什么是支架手术？

冠状动脉支架植入术是将金属支架放置在冠状动脉狭窄处，放置的支架通过球囊扩张或自扩张的方式支撑血管壁，以保证冠状动脉腔的开放和冠状动脉血流的通畅。

简单来说:心脏支架就像一把极小的伞。医生从大腿的股动脉或手腕的桡动脉插入导管，在影像的照射下，缓慢而准确地移动到冠状动脉的狭窄部位，然后打开伞扩张管腔，让血流顺畅通过。

当人们听到心脏支架手术时，他们会感到很可怕，但事实并非如此。其手术过程并不复杂，是一种微创手术。手术是在局部麻醉下进行的。一般患者术后可下床活动，三天后出院。而且，大多数医院更喜欢桡动脉穿刺，患者甚至可以直接走回病房！

既然冠状动脉支架置入术这么方便安全，为什么没有在冠心病患者中广泛应用呢？这也是患者家属一开始的问题。

冠状动脉支架术的适应症。

1.急性心肌梗死:发病后12h内，最好是6h内，应尽快将心脏支架置入有资质的医院，效果显著；

2.不稳定型心绞痛:这类患者大多适合放置心脏支架；

3.稳定型心绞痛:许多中重度稳定型心绞痛患者通常适合冠状动脉支架置入术。我们在判断时，需要考虑冠状动脉的狭窄程度，往往狭窄程度在75%以上，长度小于15毫米的单发或多发孤立性、向心性、局限性、非钙化性病变往往比较适合。

4.劳力型心绞痛:这类患者在强化药物治疗后症状仍不缓解，应考虑放置支架。

5.PTCA术后再狭窄伴临床症状；

6.冠状动脉旁路移植术后再狭窄。

冠状动脉支架置入的禁忌症。

在看到支架置入优点的同时，也不能忽视其局限性。例如，冠状动脉旁路移植术是多种弥漫性疾病和严重心脏损害患者的最佳选择。常见禁忌症总结如下:

1.患者有发热、感染或凝血功能异常、出血性疾病，或严重肝肾功能障碍；

2.严重心肺功能不全，无法耐受手术；

3.由于左主干的特殊性和重要性，无保护血管的左主干病变和左主干末端分叉病变不适合支架置入。

4.多支冠状动脉有严重的弥漫性病变，尤其是糖尿病患者。

5.左心室射血分数的降低常提示心肌损伤。当小于40%时，植入支架扩张管壁不能恢复死亡心肌，效果不大。

6.小血管易嵌顿，再狭窄率高，临床上直径小于2mm的小血管病变往往不做支架手术。

7.此外，冠状动脉狭窄小于50%的病变不需要放置支架。

8.心肌梗死合并巨大室壁瘤患者风险高，一般需要早期手术。

医生总结:虽然支架具有风险低、创伤小、可重复放置等优点，但并不适合所有复杂的心脏病。如果不遵医嘱服药，控制饮食，再狭窄和血栓形成的几率也很高。一般来说，并不是所有的冠心病患者都适合支架置入术，但要看情况而定。

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