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作者：淄博市第七人民医院 - 张成
当前新型冠状病毒肺炎肆虐中华大地，全国人民万众一心、众志成城全力抗击肺炎。
这样的场景让人想起来2003年的非典，非典时期一些防控治疗措施、针对非典后出现的并发症防治一定会有借鉴价值。
我们坚定相信就像战胜非典一样，我们也一定会打赢这场新型冠状病毒肺炎的阻击战。本文主要针对非典后患者出现的股骨头坏死并发症进行简单介绍。
非典型肺炎又名严重急性呼吸综合征，简称SARS。到2003年7月这场传染病爆发结束时，全世界29个国家的累计感染病例数已超过8000例，死亡人数近800人，是一种高度传染性肺炎。据WHO公布，SARS的病死率达14%～15%。
2003年10月10日公布的《传染性非典型肺炎（SARS）诊疗方案》提出了SARS的三种后遗症：肺功能障碍、肝肾功能损害、骨质疏松和股骨头缺血性坏死。其中股骨头坏死给患者带来的痛苦和不便最为严重。缺血性骨坏死作为最常见的并发症之一，其发生率达5.4%～53.5%，以SARS恢复后的3～6个月为发病的高峰期。
非典型肺炎患者发生股骨头坏死的原因有两个：
①与使用大量激素有一定关系。
②与非典型肺炎病毒本身有一定关系。
激素性股骨头坏死的原因有很多，如凝血功能障碍学说、血管内凝血学说、免疫复合物沉积引起动脉血管炎学说、脂质代谢障碍学说、骨内压增高学说、骨质疏松学说、激素毒性学说等。激素导致股骨头坏死是一个复杂的病理生理学过程。
对SARS患者的随访和以往的研究表明，在所有部位，即使是长期糖皮质激素治疗的患者，骨坏死都是在服用类固醇激素6个月内发生的，特别是在2-3个月内。
SARS患者服用激素累积剂量越高、疗程越长，越容易发生骨坏死，且无性别差异。有研究报道指出可以通过改变SARS患者类固醇的累积剂量和治疗时间来降低骨坏死风险。
有文章提到SARS病毒本身也可能是引起股骨头坏死的一个独立危险因素，其可能是通过S蛋白介导实现的。
非典型肺炎为何需要激素进行治疗类固醇激素是最常用的免疫调节剂，具有抑制或调节免疫活动、减轻各种炎症反应刺激、减少渗出、抗休克、抗毒素等作用。
由于SARS流行期间疫苗、特异的免疫球蛋白，特别是抗病毒药物的缺乏，多数病情较重的SARS患者均不同程度的应用了糖皮质激素进行治疗，并且取得了良好的治疗疗效。
应用激素治疗减轻了患者肺部的损伤，防止或减轻了后期肺部的纤维化，抑制了病情的恶化，缓解了患者呼吸困难的症状，减少了病死率。
有报道提出激素的使用要严格掌握其适应症，在保证疗效情况下尽量减少使用的剂量，一旦发现不良反应要及时采取补救措施。
非典型肺炎后股骨头坏死的早期诊断非典型肺炎后股骨头坏死的早发现、早诊断、早治疗是至关重要的。骨坏死早期临床症状通常不是很明显，导致早期诊断、早期治疗变得十分困难。
股骨头缺血性坏死发生后一旦出现症状，股骨头发生塌陷的几率可达85％以上。核磁共振可以在普通X线片出现改变或出现特征性临床症状前检测出早期骨骼缺血坏死，是骨缺血坏死诊断及分期的金标准。核素骨显像对检出极早期骨坏死具有优势，其价值与MRI互补。核素骨显像包括骨三相和全身骨扫描，其与磁共振成像都是较好的早期诊断骨坏死方法。SARS后骨坏死患者抗心磷脂抗体阳性率增高，可以作为早期诊断和易感人群筛查的重要指标。PAI和PAI-1基因型4G/4G在非创伤性股骨头坏死病人的筛查中具有重要价值。
上图为一例多发骨坏死全身骨扫描图像[7]
上图为一例严重急性呼吸综合征激素治疗患者核磁共振冠状位T1加权像示双侧股骨头上方骨坏死（箭头所指）[13]
非典型肺炎后股骨头坏死的早期治疗我们发现非典型肺炎后出现股骨头坏死的许多患者年龄比较小，手术治疗具有创伤大、风险高、术后并发症多等问题。大多数早期骨坏死病变，对手术和保守治疗均反应良好。
目前临床上常用的保守治疗方式包括适当的休息和牵引、减重、药物治疗、高压氧、体外冲击波、脉冲电磁治疗等等，可以联合使用。联合治疗对股骨头坏死不同ARCO分期疗效不同，以ARCOⅠ期效果最好。
抗凝治疗和血管扩张剂对改善修复坏死骨和延缓或预防骨塌陷有效。双膦酸盐在股骨头坏死治疗中一直是被推荐应用的。体外冲击波治疗可以诱导股骨头血管生成。
高压氧环境可以提高血液中的氧浓度，可以刺激血管新生和成骨细胞、破骨细胞的功能。保守治疗无效或出现严重股骨头塌陷可能需要手术治疗。
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