瓜蒌桂枝汤（万方之祖的桂枝汤）

瓜蒌桂枝汤（万方之祖的桂枝汤）瓜蒌桂枝汤(万方始祖桂枝汤)

说起桂枝汤，人们首先想到的往往是桂枝汤所治疗的太阳中风证。众所周知，桂枝汤的解表功能只是其众多功能之一。桂枝汤的作用更加广泛和重要，但却没有得到应有的重视和研究，令人遗憾。

论桂枝汤

《伤寒论》被中医界视为方剂学之祖，桂枝汤是《伤寒论》的第一方，因此可以说桂枝汤是中医在理、法、方、药辨证论治理论体系指导下应用的第一方。

说起桂枝汤，人们最先想到的就是桂枝汤所主治的太阳中风证，而且是《方剂学》中辛温表证的方剂，尤其是对于中医初学者来说，这种印象尤为深刻。众所周知，桂枝汤的解表功能只是其众多功能之一。桂枝汤的作用更加广泛和重要，但却没有得到应有的重视和研究，令人遗憾。鉴于此，笔者以《伤寒论》和《金匮要略》为基础，谈谈仲景对桂枝汤的运用，希望能有所启示。

1.桂枝汤是一种肌肉松弛剂，而不是发汗剂，用于解表。

《伤寒论》中有21篇关于桂枝汤解表的文章(第12、13、15、24、25、42、44、45、53、54、56、57、91、95、164、234、240、276、334篇)第二，要求“暖衣一会儿”(适当盖衣两小时左右)，以达到“汗满身，微汗”的目的。治疗痉挛的瓜蒌桂枝汤、治疗黄汗的桂枝加黄芪汤等方剂。，都有这样的要求。

桂枝汤用于解表时，在用药方法上有这种特殊要求，因为桂枝汤原本不是止汗剂，而是止汗剂。肌肉放松不同于出汗。发汗是越来越向外扩散、渗透和释放的功能，使皮毛、角质层和角质门打开和释放，外邪用发汗解决，如麻黄汤。肌肉放松是通过药物的功效，使营外与健康相调和，缓解肌肉酸痛，邪随汗出。

缓解肌肉和出汗是有区别的，不能混淆。这不仅是一个概念问题，也直接关系到如何正确认识和使用桂枝汤。桂枝汤以桂枝为君，臣以苦、酸、寒、涩之牡丹，以大枣为辅，与麻黄为君的麻黄汤有较大区别。麻汤可以褪去皮毛，但汗水帮不上忙；桂枝汤调和营健，舒筋。在《本草纲目》中，李时珍说:“麻黄发汗祛寒邪，肺主皮毛，亦用于迁离肺。桂枝通达魏莹，故能舒筋祛风邪，脾为主，肺为主，脾为主，肺为主。”李的麻肉桂观，亦可视为麻黄汤发汗、桂枝汤舒筋的一斑。

医生怕他学了之后理解不了其中的意思，误把麻黄汤的发汗和桂枝汤的解肌混为一谈，尤其是在《伤寒论》第十六条中重申:“桂枝术解肌，总是要懂得这一点的，所以不要犯错误”。句中的“这是解筋”一词，正是仲景的劝诫。如果用桂枝汤这种舒筋剂解表，就要用粮食之气(即啜热粥)来“扶药力”，同时温补，这样出汗就可以治好了。这也是桂枝汤用于解表时要呷热粥的原因。

二、桂枝汤能调和营卫。

桂枝汤能舒筋，是桂枝汤调和营卫功能的体现。而桂枝汤调和营卫的作用，不仅表现在舒筋治疗营卫不足，还表现在治疗营卫间任何明显的不和。比如《伤寒论》第五十三条说:“病人经常自发出汗，这是气和的光荣.......................................................................................................................................自汗的这两个症状不是太阳中风引起的，而是杂病引起营与健康的外部不协调引起的自汗。没有外在的恶，纯粹是营与健不和谐或者健与健本身不和谐造成的。治疗桂枝汤旨在调其营与健，与荣卫而愈。这种自汗综合征在临床上经常遇到，有些患者被现代医学诊断为“植物神经紊乱”和“更年期综合征”。

营地和守卫的不和谐不仅表现为自汗，还表现为荣威之行的涩味引起的瘙痒或皮肤麻木。比如《金匮要略·血痹、虚劳病脉证治》中，明确证明了黄芪桂枝五物汤用于治疗营卫之旅涩滞血痹，并伴有气虚(故加黄芪)。仲景用黄芪补表气不足(这是仲景用黄芪的一个规律，从季芳黄芪汤、季芳茯苓汤就可以看出来)。桂枝汤去甘草，生姜重用治魏莹之行的涩，使魏莹之行得以顺畅和谐，病自愈。指出桂枝汤具有很好的调和营卫的作用，对临床实践大有裨益。俞运用桂枝汤治疗新生儿荨麻疹、肢体麻木、硬皮病。原因是桂枝汤能调和营卫。

第三，桂枝汤能和脾胃调和，滋阴壮阳，温中补虚，强气血。

桂枝汤在这些方面的作用往往被忽视，但这恰恰是本方更为广泛和重要的作用。必须指出的是，仲景用桂枝汤治疗内证杂病时，对桂枝汤治疗外证时的“啜热粥”、“温补”并无特殊要求。

(一)和脾胃

《金匮要略》第一篇:女性妊娠脉象的治疗:“女子脉滑，阴脉弱，渴而不能食，无寒无热。叫妊娠，桂枝汤是主要原因。当有这个证书的第60天法律”。这是仲景运用桂枝汤调和脾胃，从而治愈不良妊娠的一个例子。医生特别害怕后人在使用桂枝汤时认为是解表，在文章中特意标注了“无寒热，妊娠之名”的字样，表明此证并非表证，而是不良妊娠。桂枝汤用于调和脾胃，以治上胎之气导致胃气不和之“不可食”。

(2)补气血

以桂枝汤、桂枝、白芍为主药。桂枝分气，芍药分血，一阳一阴，一通气一收敛。两药同量，阴阳调和，气血调和，能补气血，补虚。神农《本草经》说桂枝:“主咳逆气，致气滞，咽喉不通，呕吸不止，利关节，补中益气”，意思是牡丹“控制邪腹痛，排除血阻，破寒热郁疝气，止痛，利小便气”。经典上说桂枝和牡丹都有“补气”的作用。《伤寒论》第六十二条说:“汗出之后，身痛脉缓者，用桂枝一两加芍药生姜，各以新汤三两”，是一种气血阴亏的身痛证，既无表邪，也无表证(表证不一定是外邪所致)。仲景仍用桂枝汤加减。现已发现桂枝汤具有补气血的作用。此方常用于治疗全身关节疼痛，不红不肿，不寒不热，但舌淡脉弱者(常被诊断为“类风湿性关节炎”者，因“血沉慢”、“抗O力低”而被诊断为“神经官能症”者)。例如:

患者王某某，女，26岁，黑龙江人，某医院化验员。分娩后抱怨了一个多月，全身肌肉关节酸痛近10天，全身皮肤出现红色湿疹。我院诊断为类风湿性关节炎，但血沉和抗-O均正常。吃西药失败了，于是我们改用中药。当时岳夏穿着一件大棉袄，袖口很紧，我打听他的汗是不是出了阴风。检查舌淡脉弱，分娩后发病，治身痛虚。加桂枝、芍药、生姜，一两人参，三两新剂煎服，汗出疼痛，有症状(他身上的红色湿疹，是夏天衣服厚，汗湿衣服所致)。

《金匮要略:血痹虚劳病脉证治》云:“夫失精家，腹弦短，头寒，头晕，脉极弱，脉迟，意为清谷、失血、失精。脉微紧，男子失精，女子梦里有性，而桂枝古龙牡蛎汤是主一”。这样阴阳两虚，气血亏虚，与泰国建交时阴阳失和，极为亏虚。但是仲景放弃了人参、气、桂、地，专门服用桂枝汤来弥补阴阳气血不足，然后加龙骨，牡蛎被潜阳服用，这样阴阳就可以互换了。这充分证明桂枝汤有补而不重、温而不燥、缓而不画的优点，真正适合慢性虚劳。

(三)中温温补不足

桂枝汤中，桂枝和芍药数量相等，阴阳调和，用姜、枣、草中和胃虚，使全方具有良好的温中补虚作用。《伤寒论》中桂枝汤有三条禁令:一是太阳伤寒的麻黄汤证不可用；二、“酒精病”内有湿热者不可用；第三，它不适用于以内热著称的人。三禁之中，尤其是后两禁，桂枝汤之所以被禁，是因为桂枝汤是一首温补之歌。所以在《伤寒论》伤寒的案例中，古人明确教导:“桂枝吞，杨胜杀”，所以一定要注意它的意思。

广义而言，从桂枝汤发展而来的小建中汤、黄芪建中汤、当归建中汤，均以桂枝汤为基础治疗虚证，即取桂枝汤温中补虚的好能量。比如《伤寒论》第351条:“手足寒，脉细断肠，当归四逆汤为主”，以血虚寒凝为特征，该药可视为桂枝汤(桂枝、芍药、炙甘草、大枣、当归、通草、细辛)的变化。《金匮要略》第九条唐文静也可视为桂枝汤(桂枝、芍药、生姜、炙甘草、当归、阿胶、川芎、半夏、丹皮、麦冬、人参、吴茱萸)的变化。桂枝汤配补药或补药，从左至右，可温中补虚，增强气血基础。徐中科说:桂枝汤，从外证得，为解肌护营；内证是由气和阴阳转化而来的。

在《伤寒论》和《金匮要略》中，仲景对桂枝汤加减的方剂约有26个。其中，有桂枝麻黄半汤、桂枝二黄一汤、桂枝二月艾汤、柴胡桂枝汤、桂枝加葛根汤、葛根汤、瓜蒌桂枝汤、桂枝加黄芪汤。补虚降逆，有桂枝加桂汤、桂枝加厚蒲杏子汤补阳助阳、桂枝去少药汤、桂枝去少药加附子汤、桂枝去少药加附子汤、桂枝加附子汤；调血治血，有桂枝加芍药汤、桂枝加唐璜、当归四逆汤、温经汤。调阴杨琪和血，有辛甲汤、桂枝古龙牡蛎汤、小建中汤、黄芪建中汤、当归建中汤、黄芪桂枝五物汤。治水气病，有桂枝曲归加茯苓白术汤、桂枝曲芍加麻黄细辛附子汤。

从这个角度来看，桂枝汤的加减让人印象深刻。它体现了桂枝汤的运用，由表及里，可用于气血。这真是一个罕见的药方。仲景对其加减删减，涉及证据广泛。但仍有规律可循:一是桂枝汤加减的关键，多是桂枝、芍药的变化；第二，治内证除解表外，总要温、温、温。在谈桂枝汤时，张南说:“此方立法，从脾胃到营与健，皆与周有关。整合表里，调理阴阳，调和气血，疏通经络”(《伤寒精要》)。如果能把桂枝汤从专治解表的印象中解脱出来，学仲景之法而不搅浑其方，按证广施，一定会对临床和科研有所裨益，也就足够可喜了。

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