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俗话说“肠排要钱，肺排要命”，对于血液肿瘤病友来说，移植后肺部出现各种各样的并发症，往往是他们在治疗中面临的一大难题。
为了帮助病友及家属解决移植后肺部并发症的难题，高博医疗集团呼吸与感染诊疗会诊中心、北京博仁医院呼吸与危重症资深专家张波教授，特别为群内病友和家属带来“造血干细胞移植后肺部并发症”线上科普、答疑。 我们特别整理出本次活动中的答疑内容，希望为大家带来更加规范的指导和帮助~
01 病例解答
患者女，47岁，移植后四个月开始有排异症状，包括皮排、肝排，皮排比较严重。 目前为了预防，在用肺排的药，芦可替尼一天两次，还有希舒美、顺尔宁、富露施三联。 有气道阻塞症状，弥散功能是好的。 但是前期有一次咳嗽，时间比较长，3周，用的头孢，后CT显示没有炎症了。 不知道是因为咳嗽、肺部有炎症引起气道阻塞，还是肺排引起的。 目前的血氧、心率都比较正常，正常活动没什么问题，跑步或者爬坡可能会有些气息跟不上。 没有呼吸急促、哮鸣音等。
咨询问题：这种情况想确认是否是肺排？是肺排的话要用什么方案？不是肺排的话，还需不需要预防性用药？
张波教授：肺排的诊断是有标准的，结合患者的CT和肺功能检查报告基本可以判断是肺排，表现为肺排引起的咳嗽、活动后气喘等。 免疫抑制剂建议调整，芦可替尼对皮排、肝排、胃肠道排异效果还可以，但是对肺排稍微差一点，可与移植科医生沟通具体方案。
患者女，33岁，急淋T。 BO，咳痰喘，半年来不断间发烧，肺部一直炎症，支气管扩张，痰培养每次都有铜绿，之前用药是美罗培南，现在已经不能脱氧。 用了阿维巴坦14天，然后口服左氧，咳嗽有所好转，但痰的颜色还是没什么变化，这次痰培养出来有曲霉菌。 目前口服药:激素一天两颗半，芦可替尼早晚各1颗，复方磺胺甲恶唑片每周2次每次2颗。 现在问题是基因set-can又出来，移植医生叫我芦可替尼减一颗下来。
咨询问题：对于目前肺排加感染这种情况，该怎么处理？
张波教授：当肺排合并感染时，应首先处理感染。 因为抗排异药物对感染有不利影响，会造成感染难以恢复。 患者目前是铜绿假单胞和曲霉菌两种细菌和真菌混合感染，建议是激素减量，先将感染控制住。
患者男，7岁，移植后。 孩子移植后8个月出现走路不愿意走、乏力，一年大查发现医生说肺部有炎症感染，再过两个月蹦蹦跳跳时气喘，CT显示肺气肿，有点支扩，主任说是BO开始抗肺排治疗，因为很多药物吃几天就拉肚子，一直就是激素加加减减，输过8次间充质干细胞，输完后半个月内确实孩子得到改善，自己能走路半个多小时，但是总在减药时出现问题，前段时间减他克莫司，一个月后心率吃饭走路时155，又把激素加到10毫克2片，加上后心率明显下降，但是减一点点激素就又高了，吃饭心率138。
咨询问题：这该怎么办？这种情况是排异加重还是激素依赖性太强的问题？高分辨小气道有支扩，听肺有轻的湿啰音，还有就是这个湿啰音需要治疗吗？存在半年了。
张波教授：支扩以后产生湿啰音是正常的。 支扩最主要的特征是固定性湿啰音，而且不容易消除，湿啰音不需要治疗。 目前的主要矛盾是激素的使用，应该用其他免疫抑制剂替代激素，避免激素的副作用。 １mg/kg以上为大剂量激素，0.75mg/kg以上为中等剂量，0.5mg/kg以下为小剂量，激素尽量控制在中小剂量。
患者男，45岁，急性淋巴细胞白血病B型。
咨询问题：肺部真菌感染和细菌感染治疗后还会干咳，有白痰，为什么？是肺排吗？
张波教授：肺部真菌、细菌感染以后会咳嗽很正常。 真菌感染后有空洞、纤维化、继发性斑痕形成，会造成干咳有白痰，并不一定是肺排异，需要结合影像学结果。
患者女28岁，急性髓系白血病m1。
咨询问题：移植完10天，移植咳嗽，做了痰鉴定和CT，都好着呢？为啥一直咳嗽？
张波教授：移植后出现咳嗽很常见，特别是移植后刚十天。 因为移植的过程对呼吸道的损伤以及全身清髓的过程，都会产生非常大的影响，只不过没有表现在CT上，影像学检查不够敏感，故而看不到。 比如小的肺间质性改变、肺水肿、肺气道损伤等，都在CT上反映不出来，需要长期观察。
02 线上答疑
左肺纤维化并双肺支气管扩张，肺移植手术只单肺移植右肺，术后左肺的存在会不会对右肺影响巨大，有多大几率会感染到右肺，有必要移植吗？
张波教授：一般情况下，左肺和右肺会同时发生损伤，尤其是移植后服用排异药物时，易发生感染，一侧的感染很容易影响另一侧。 一般在高龄，合并高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病等患者无法耐受的情况下才考虑单肺移植。
弥散功能中度下降会引起咳嗽吗？
张波教授：会。 弥散功能中度下降说明肺脏有问题，弥散膜增厚才会引起咳嗽。
为什么减激素血氧就会往下掉？
张波教授：肺部出现免疫反应了，也就是排异没有控制住。
机化性肺炎导致肺纤维化，治疗方法跟BO是一样的吗？
张波教授：不一样。 机化性肺炎对激素很敏感，局限性病变比较多，也有弥漫性。 很多BO早期就是表现为机化性肺炎。 机化性肺炎主要用激素治疗，再用免疫抑制剂维持。 一旦有了机化性肺炎，很容易变为BO。 减激素不要太快，其他免疫抑制剂要跟上。
BO的治疗一定是要激素加免疫抑制剂吗？
张波教授：BO的治疗分一线治疗、二线治疗、三线治疗。 过去一直应用的一线治疗经验很多，安全性比较好。 其中激素起效较快，调整剂量也比较方便，不需要做血氧浓度监测，价格也相对便宜。 现在还有西罗莫司、羟氯喹，美罗华、芦可替尼等可以使用，需要根据具体病情进行选择。
（*文章仅针对患者病例进行指导，具体治疗情况请与主治医生进行沟通。 ）
专家介绍
张波教授
■ 呼吸与危重症专业主任医师；医学博士；解放军总医院博士研究生导师，中央军委保健会诊专家。 现担任高博医疗集团呼吸与感染诊疗会诊中心主任。
曾任空军总医院副院长、医务部主任、呼吸与危重症医学科主任。 曾兼任中华医学会呼吸病分会呼吸危重症学组副组长，北京医师学会呼吸专业委员会副会长，中国人民解放军呼吸专业委员会副主任委员，中华老年医学会呼吸分会委员，北京医学会呼吸专业委员会常委。 中华结核和呼吸杂志、中华医学杂志、中华医学杂志英文版、国际呼吸杂志、中国呼吸与危重症杂志等多种期刊杂志的编委及特约审稿和定稿专家。 主编专著2部，发表学术论文100余篇，获国家和军队医疗成果二等奖三项。 连续10年独立承担两项国家一类继续医学教育项目，指导带教多名研究生和博士后。
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