法医鉴定要多少钱（司法鉴定所对高坠伤致头面部损伤的法医临床鉴定）
案例内容
简要案情杜某，男，1988年生人。 2014年6月13日下午15时30分许，干活时从7米高的屋顶摔落，头面部着地受伤。 现办案机构提请分别依据《人体损伤致残程度鉴定标准（2011修订稿）》、GA/T 1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》、GB/T 31147-2014《人身损害护理依赖程度评定》对王某的头面部损伤的伤残等级、护理期及护理依赖进行法医学评定。
病历摘要：
1、杜某伤后某医院住院病历载：入、出院日期：2014年6月13日、2014年7月30日。 现病史：患者于3.5小时前不慎自约7米高处坠落，头面部着地，伤后即出现意识障碍，后神志逐渐清醒，继而再次出现意识不清、躁动不安，鼻腔出血，被人急送来我院急诊，头CT检查显示硬膜外血肿，后予以输液对症治疗，病情未见好转，为进一步观察治疗收住我科病房。 住院情况：患者入院时神志呈躁动状态，查体不合作，双侧瞳孔等大等圆，直径3.5mm，对光反射迟钝，颈抵抗阴性，双侧腹壁、提睾反射存在，双侧膝腱反射亢进，双侧巴氏征阴性，刺痛后四肢活动正常，肌力5级，四肢肌张力增高。 双侧面部肿胀，挫伤，压痛。 鼻部塌陷，肿胀，压痛。 口唇部皮肤裂伤口内4cm，口外2cm。 双侧眼睑肿胀明显，皮下血肿，双眼结膜水肿。 左额颞顶部肿胀，压痛。 鼻腔有大量血性液流出，左侧外耳道有血性液流出。 全身多处皮肤挫伤。 听诊双肺闻及散在湿性啰音。 诊疗过程：病情危重，及时复查头颅CT，发现颅内血肿增加，行“左侧额颞顶开颅硬膜外血肿清除去骨瓣减压术+颅内压探头置入术”。 术后给以对症支持治疗、肺部护理行气管切开术，病情稳定好转后转出监护室治疗。 出院情况：患者意识朦胧状态，呼唤后睁眼，醒状昏迷状。 双侧瞳孔等大同圆，直径3毫米，对光反射迟钝，颅骨骨窗处压力不高，四肢肌张力高，双下肢呈僵直状态，但较前明显好转，病理征阴性，胃管护理中，能从口进食少量，下一步进行肢体康复训练治疗。 确定诊断：急性内开放性颅脑损伤，颜面部、颅底、额骨、左顶骨多发骨折，左额顶部硬膜外、下血肿，气颅，脑脊液耳、鼻漏，双眼钝挫伤、眼睑血肿，双侧眶壁骨折、鼻骨骨折，下唇皮肤裂伤，全身多发软组织损伤，多颗牙齿脱落。
2、杜某伤后转至某康复医院住院病历载：入、出院日期：2014年07月30日、2014年09月22日。 诊疗经过：入院后完善相关辅助检查，安排高压氧、针灸、PT等康复治疗，患者意识状态好转，神志转清，可以遵旨令动作，无言语，肢体活动改善。 经术前准备，于2014-8-13在全麻下行“左侧额颞颅骨修补术”，术中取原冠状切切口，分离肌皮瓣，分离过程中硬膜保留完整未见破损。 确切止血并反复冲洗，显露骨窗边缘，置入已塑形的Medtronic钛网板一片，周缘以12枚钛钉固定。 术后病情平稳，伤口如期愈合并拆线。 术后患者言语功能较术前恢复，可有简单言语，发音力弱，右侧肢体肌力改善，逐步可以在扶助下站立及行走。 出院前可以独立步行数十米，左侧肢体力弱，平衡功能明显改善。 复查头颅CT脑积水未见进展，病情平稳出院。 出院诊断：急性内开放性重型颅脑损伤恢复期，左额颞顶开颅血肿清除术+去骨瓣减压术后，去骨瓣减压术后颅骨缺损（左侧额颞），继发性脑积水，言语障碍，肢体活动障碍；牙齿缺失。
杜某于伤后9个月来法大法庭科学技术鉴定研究所检查所见：一般情况可，步入检查室，步幅宽，步态缓慢，神志清，言语清，表情欣快，回答简单问题不准确，有不自主手抖动，肢体协调性差。 颜面部不对称，右眼球内陷，左侧颧弓隆起。 顶正中可见冠状位27.0cm×0.3～0.4cm的头皮手术瘢痕，局部毛发缺失，其下方部分颅骨缺损、已修补。 右顶枕部可见横形3.4cm×0.5cm的头皮瘢痕。 颈部正中可见横形3cm×1cm的气管切开瘢痕。 颅神经检查：左侧额纹浅，眼睑闭合良好，鼓腮不漏气，伸舌居中，示齿右侧鼻唇沟浅，耸肩、转颈有力，左侧握力弱，双手精细活动差。 双上肢肌力Ⅴ=级，双下肢肌力Ⅴ=级，以右侧为重，右侧肌张力偏高，生理反射右侧较左侧活跃，双侧霍夫曼氏征（+），双侧巴彬斯基氏征（±）。 轮替试验不能完成，指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准。 余常规体格检查未见明显异常。 （面部照片见附件1）
精神智能检查：意识清楚，定向力受损，理解能力尚可，对答基本切题，但多答“不知道”。 注意力欠集中，记忆力受损，说不清个人基本情况及简历、受伤情况及今日行程，一般常识差，计算力差，不知道伤后是否精神异常，否认有着急发愁之事，表情呆板，未见精神病性症状。 我所应用《成人智残评定量表》对杜某进行测查，得分10分，属中度智力缺损。
眼科常规检查：视力：右眼0.2，左眼 光感可疑。 双眼睑睁闭良好，右眼外观明显后退，眼球突出度：右眼 5mm>—100mm—<10mm 左眼。 右眼下沉，双眼不在同一水平。 双眼位尚正，左眼下转落后，右眼上转落后，余方向运动到位。 双眼结膜无充血，角膜清，前房中深，KP（-），Tyn（-）。 双眼瞳孔等大正圆，右眼瞳孔直接对光反射（+），间接对光反射（-）；左眼瞳孔直接对光反射极弱，间接对光反射（+），RAPD征（+）。 双眼晶体清。 小瞳下眼底：右眼视神经乳头色稍淡、边界清，黄斑部中心凹光反射（-）；左眼视神经乳头色淡明显、边界清，黄斑部中心凹光反射（-）。 余常规检查未见明显异常。 （眼底照片见附件2）
诱发电位（VEP、SEP）检查
Goggles-VEP示：右眼1.9/s～10.9/s可诱出NPN波形，P2波潜伏期尚可，诸频率波幅均显著降低，10.9/s未诱出明确NPN波形；左眼1.9/s～10.9/s均未诱出明确NPN波形。 PRVEP示：右眼空间频率阈值明显降低（54′），P100波呈切迹波形，余空间频率均未诱出明确P100波形。 （见附件3）
SEP示：双侧SEP波幅明显不对称。 （见附件4）
2014-6-16颅面部CT片示：双侧额骨、双眼眶壁、双侧鼻骨等颅面骨多发骨折，颅底骨折，左侧开颅术后，左侧额颞顶部分颅骨缺损，局部脑组织稍向外膨隆，颅内积气，双侧额叶可见少量高密度影，右侧额部可见金属探头，左侧额叶可见不规则大片状低密度区，左侧侧脑室稍受压，局部中线结构稍右偏。 （见附件5-A）
2014-6-24颅脑CT片示：右侧额部金属探头已拔除，左侧脑室受压解除，中线结构居中，余基本同前。 （见附件5-B）
2014-8-5首次术后颅脑CT片示：左侧开颅术后，额颞部分颅骨缺损，双侧额叶、左侧基底节区、侧脑室旁均可见软化灶、形态不规则，左侧侧脑室轻度扩张，中线结构居中。 （见附件5-C）
2014-9-18修补术后复查颅脑CT片示：左侧额颞部颅骨减压修补术后，胼胝体、左侧基底节区可见斑片状低密度灶，双侧额叶可见不规则低密度灶，中线结构居中。 （见附件5-D）
杜某于2014年6月13日受伤。 根据现有鉴定材料，结合我们检查及阅片所见，明确其所受损伤为：急性内开放性颅脑损伤，颜面部、颅底、额骨、左顶骨多发骨折，左额顶部硬膜外、下血肿，气颅，脑脊液耳、鼻漏，双眼钝挫伤、眼睑血肿，双侧眶壁骨折、鼻骨骨折，下唇皮肤裂伤，全身多发软组织损伤，多颗牙齿脱落。
（一）关于伤残等级鉴定
杜某先后经“左侧额颞顶开颅硬膜外血肿清除去骨瓣减压术+颅内压探头置入术”、“气管切开术”、“左侧额颞颅骨修补术”及营养神经、止血、脱水、抗酸、高压氧、针灸、PT康复等综合性治疗，目前其上述伤情基本稳定，具备进行伤残等级评定的条件。
现查见杜某目前主要遗留左侧开颅局部颅骨缺损并修补术后，颅脑损伤致肢体功能轻度受限（共济运动差）伴中度智力缺损，眶壁多发骨折致右眼球内陷明显（双眼相差5mm）伴眼球运动稍受限，双眼视神经损伤（左侧为著）致其右眼低视力1级、左侧盲目5级；视觉诱发电位（VEP）检查显示右眼视神经传导功能部分障碍伴视敏度下降，左眼视神经传导功能及视敏度严重障碍；体感诱发电位（SEP）检查提示异常。
依据《人体损伤致残程度鉴定标准（2011修订稿）》，杜某的中度智力缺损符合第2.6.1条之规定，伤残等级为六级；其颅脑损伤致肢体功能轻度受限（共济运动差）符合第2.7.3条之规定，伤残等级为七级；其双眼视神经损伤（左侧为著）致其右眼低视力1级、左侧盲目5级符合第2.5.11条之规定，伤残等级为五级；其左侧开颅符合第2.10.2条之规定，伤残等级为十级。 根据总则第1.6条之规定，综合评定，杜某的伤残等级为五级（伤残率为60%）。
（二）关于护理期及护理依赖鉴定
杜某本次外伤颅脑损伤较重，经多次手术及康复等综合性治疗。 其损伤早期需要限制于卧床接受治疗，且在颅脑损伤恢复过程中，日常生活需依赖他人帮助或者协助完成，并需补充营养以促进神经功能恢复。 目前主要遗留中度智能障碍、肢体功能受限、右眼低视力1级伴左眼盲目5等征，其日常生活活动能力及自理能力严重受影响。
根据杜某的上述损伤特点、实际治疗康复情况及损伤一般预后等因素，依据GA/T 1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》之规定，杜某的伤后身体状况需长期护理，故此，前期的护理期可考虑到定残前一日止。
杜某目前进食、穿衣、行走、整理个人卫生、修饰、洗澡、使用日常工具等均不同程度地需他人帮助完成。 根据GB/T 31147-2014《人身损害护理依赖程度评定》标准，对杜某进行评定，其躯体伤残日常生活活动能力项目得分70分（总分100分），其精神障碍日常生活自理能力项目得分70分（总分120分）。 依据该标准第5.2.2.1条之规定，杜某的目前情况属部分护理依赖程度。
1、杜某的伤残等级为五级（伤残率为60%）。
2、杜某的目前情况属部分护理依赖程度。
3、杜某损伤之日起至定残前一日需设置护理；定残后仍需护理依赖。
附件1：面部照片
附件2：眼底像
附件3：视觉诱发电位（VEP）检查
附件4：影像学资料扫描图片
附件5：躯体感觉诱发电位检查报告
附件1：面部照片
附件2：眼底像
右眼底 | 左眼底 |
附件3：视觉诱发电位（VEP）检查
Goggles-VEP | PRVEP | ||
左眼 | 右眼 | 左眼 | 右眼 |
附件4：
法大法庭科学技术鉴定研究所
躯体感觉诱发电位检查报告
姓名 杜某 性别 男 出生年月 1988年9月
受伤时间2014年6月13日 检查时间2015年3月13日
上肢躯体感觉诱发电位
所 检 神 经 | 刺激 部位 | 记 录 部 位 | 参考部位 | 潜 伏 期（ms） | 波 幅（μv） | ||||
N9 | N13 | N20 | N9 | N13 | N20 | ||||
左正中神经 | 腕 | Erb’s点、C7、 Cz | Fz | 9.9 | 14.0 | 19.6 | 6.7 | 1.6 | 1.6 |
右正中神经 | 腕 | Erb’s点、C7、 Cz | Fz | 10.0 | 13.9 | 20.2 | 4.6 | 2.6 | 4.3 |
左上肢SEP 右上肢SEP
下肢躯体感觉诱发电位
所 检 神 经 | 刺激 部位 | 记录 部位 | 参考 部位 | 潜 伏 期（ms） | 波 幅（μv） | ||||||
P40 | N1 | P2 | N2 | P40 | N1 | P2 | N2 | ||||
左胫神经 | 内踝 | Cz | Fz | 37.3 47.1 56.2 65.1 | 0.6 | 1.4 | 1.8 | 2.1 | |||
右胫神经 | 内踝 | Cz | Fz | 37.1 44.5 55.4 65.7 | 1.2 | 2.7 | 3.0 | 3.0 | |||
左下肢SEP 右下肢SEP
检查结果：双侧SEP波幅明显不对称。
附件5：影像学资料扫描图片
A、2014-6-16（伤后3天）头颅CT片 |
B、2014-6-16（伤后3天）头颅CT片 |
C、2014-8-5（伤后1个月余）头颅CT片 |
D、2014-9-18（伤后3个月）头颅CT片 |
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