宫颈癌手术多少钱（宫颈癌根治性手术的术式精准选择与实施）

本文引用：刘双环, 李斌. 宫颈癌根治性手术的术式精准选择与实施[J]. 中国全科医学, 2022, 25(18): 2231-2234,2254. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0006

Shuanghuan LIU, Bin LI. Appropriate Choice and Implementation of Radical Surgical Procedures for Cervical Cancer[J]. Chinese General Practice, 2022, 25(18): 2231-2234,2254. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0006

宫颈癌根治性手术作为早期宫颈癌的主要根治手段，发展至今已有一百多年的历史。 该术式最早由奥地利医生WERTHEIM提出并建立，随后多位学者报道了多种术式的应用及革新[1]。 这些初期的术式在解剖标志及切除范围方面未规范和统一。 1974年PIVER等[2]提出了第1版宫颈癌根治性手术分型，共包含5种手术的类型及范围，描述了各型手术以子宫动脉的处理位置、输尿管的游离程度、骶主韧带的切除范围以及阴道的切除长度为标准，但该分型所采纳的解剖结构较为笼统。 2008年有学者提出了宫颈癌根治手术的Querleu-Morrow分型（以下简称Q-M分型），2017年修订后的Q-M分型（Q-M新分型）将宫颈癌根治性手术按切除范围分为A、B、C、D型，并在B、C、D分型下设亚型（B1、B2、C1、C2、D1、D2），对每一型手术的切除范围做出了明确定义[3]。 2011年，捷克医师CIBULA等[4]对该分型提出更新，倡导"淡化韧带，强调结构"，对子宫各支持韧带重新建立了三维化解剖层面，进一步细化了手术切除范围。 2017年，Q-M新分型获得修订，并纳入了Cibula三维化内容，反映了最新的解剖学理念，并涵盖了几乎全部的宫颈癌手术的新方法。

宫颈癌腹腔镜手术具有创伤小、出血少及恢复快的优点，在我国得到了广泛的开展。 然而2018年报道的高级别医学证据显示腹腔镜手术会对早期宫颈癌患者的预后造成不良影响[5,6]。 基于此国外指南将开腹手术作为早期宫颈手术的标准入路，强调慎用腹腔镜技术。 对此，我国广大妇科肿瘤专家给予高度重视并达成共识，一致认为应尊重高级别循证医学证据，坦然接受腹腔镜手术影响患者预后这一事实，并积极应对，深入寻找原因，制定相应的补救措施。 这些措施包括改进宫颈癌腹腔镜手术的无瘤操作、严格手术指征、增进医患沟通以及加强医师培训等。 目前，国内多项重新评价宫颈癌腹腔镜手术的临床研究已经开展。

本文就宫颈癌根治性手术Q-M新分型、涵盖的手术新方法及微创性手术的实施进行详细分析，以协助读者掌握宫颈癌根治性手术相关规范并进行临床应用，以实现更为精准及个体化的手术及治疗。

1　宫颈癌根治性手术Q-M新分型

1.1　Q-M新分型的提出

在PIVER等[2]于1974年提出的第1版宫颈癌根治性手术的分型标准中，按照骶、主韧带及阴道的切除范围，将手术分为5种类型，其中Ⅲ型为标准的广泛性子宫切除术。 该分型从提出至今，已指导临床实践四十余年，至今尚未弃用。 然而该分型的一些解剖理念陈旧，切除范围界定较为主观，不能适应目前手术精准化的发展方向。 2008年，医师QUERLEU和MORROW[7]共同提出了宫颈癌根治性手术Q-M分型，被视为一座新的里程碑。 该分型将盆腔器官、血管及神经等固定解剖结构作为标志，较Piver分型按照子宫韧带估计切除范围的方法更加精准。 2011年，CIBULA等[4]对2008版Q-M分型做出更新，提出"淡化韧带，强调结构"原则，进一步细化了子宫各支持韧带中的血管、神经及淋巴组织结构，并采用三维化解剖层面定义切除范围，使得基于新分型的手术更具可操作性。 在此基础上，Q-M分型于2017年被重新修订[3]，并被纳入国际指南，成为指导当今宫颈癌根治性手术的新标准。

1.2　Q-M新分型手术子宫切除技术要点

Q-M新分型将子宫切除范围分为A、B、C、D型，其中B、C、D型下再设亚型（B1、B2、C1、C2、D1、D2型）。 Q-M新分型摒弃了Piver分型以骶、主韧带切除宽度及阴道切除长度来粗略估计切除范围的方法，而是采用具体解剖结构作为参照来界定宫旁组织的切除范围。 Q-M新分型中淡化了主韧带的概念，而以侧方宫旁组织取而代之，包括子宫血管、宫旁淋巴结及自主神经结构，手术根据不同切除范围对这些解剖结构进行精细处理，不再建议采用以往整体钳夹主韧带的方法。 与Piver分型不同，Q-M新分型中纳入了膀胱宫颈韧带的解剖概念，并以此界定腹侧宫旁的切除范围。 背侧宫旁切除范围按照则宫骶韧带及阴道直肠韧带来界定。 此外，Q-M新分型不再强调过长的阴道切除，以提高患者术后生活质量。 B型手术要求切除1 cm长度阴道，C型手术要求阴道切缘达肿瘤外2 cm。

按照Q-M新分型宫旁组织的切除范围，A型手术是最小根治手术，范围应介于筋膜外子宫切除与B型之间，但范围大于筋膜外子宫切除术。 B型手术即改良根治术，包括B1型及B2型。 B1型手术要点为打开输尿管隧道并外推输尿管，在输尿管水平切除侧方宫旁组织，膀胱宫颈韧带及骶韧带只做部分切除。 B2型手术是在B1的基础上增加宫旁淋巴结切除。 C型手术与广泛性子宫切除术是应用最为普遍的一种手术方式，其技术要点是子宫动脉自起始部切断，游离输尿管并在髂内水平切除侧方宫旁组织，腹侧宫旁组织切除到膀胱，背侧宫旁组织切除到直肠。 根据是否保留盆腔自主神经，C型进一步分为C1型〔保留盆腔自主神经的根治性子宫切除术（nerve-sparing radical hysterectomy，NSRH）〕及C2型（不保留盆腔自主神经的常规广泛子宫切除术）。 D型手术为侧盆扩大根治术，即要求宫旁组织切除至侧盆壁。 适用于一些ⅡB期患者及侧盆复发患者，由于宫颈癌综合治疗手段的进步，目前本术式已经较少开展。 宫颈癌根治术Q-M新分型要点见表1。

1.3　Q-M新分型中淋巴结切除要点

经典的宫颈癌根治术常规包括系统性盆腔淋巴结切除。 Q-M新分型则将子宫切除方式及淋巴切除方式分开描述，提出淋巴结切除的4级高度和5种方法，4级高度为：盆腔淋巴结切除、髂总血管水平以下淋巴结切除、肠系膜下动脉以下淋巴结（低位腹主动脉旁）切除、肾血管以下淋巴结（高位腹主动脉旁）切除。 5种切除方式为：前哨淋巴结活检（SLNB）、肿大淋巴结活检、随机活检、淋巴结系统切除及淋巴减瘤（切除多发肿大的转移淋巴结）。 在Q-M新分型的指导下，淋巴结处理趋向个体化，SLNB技术具有很好的临床应用前景。

2　基于Q-M新分型理念的宫颈癌手术新技术

Q-M新分型中也纳入了宫颈癌根治性手术的新技术，包括NSRH、SLNB、保留生育功能的根治性宫颈切除术等，进一步体现了宫颈癌手术的精细化、个体化及人性化。

2.1　NSRH

常规的广泛子宫切除术会对盆腔自主神经结构造成不同程度的损伤，造成术后膀胱功能、直肠功能及性功能障碍。 为了改善患者生活质量，Q-M新分型推荐将C1型（即NSRH）手术作为主要术式开展，美国国立综合癌症网络（NCCN）指南也提出该术式适用于国际妇产科联盟（FIGO）ⅠB1~ⅡA2期接受手术治疗的早期宫颈癌患者[8]。 国内专家共识推荐C1型手术适合于肿瘤直径≤4 cm的ⅠB期、无宫颈深间质浸润、无阴道受侵、无淋巴结转移的危险因素者[9]。 神经周围侵犯则为C1型手术的禁忌证。

C1型手术的技术要点是在大范围切除宫旁组织时解剖盆腔自主神经丛的各个结构，并对其进行保留。 具体为：在处理宫骶韧带时注意保留其外侧的腹下神经；在切断子宫深静脉时保留其背侧的盆腔内脏神经；切断膀胱宫颈韧带深层时注意保留下腹下神经丛膀胱支[9]。 由于盆腔自主神经结构复杂、细小，C1型手术技术难度较大。 建立C1型术式的简化改良方法符合目前临床需求。 中国医学科学院肿瘤医院提出了保留盆腔自主神经平面的简化改良方法。 利用盆腔固有间隙，将盆腔自主神经结构置于输尿管下方一层平面中整体保留，该方法避免了解剖具体神经结构的复杂步骤，有效简化了C1型术式[10,11]。

2.2　保留生育功能的根治性宫颈切除术

随着近年来宫颈癌发病的年轻化趋势，在进行根治性手术的同时保留年轻宫颈癌患者的生育能力具有重要意义。 在此，根治性宫颈切除术发挥着重要的临床作用。 早期宫颈癌保留生育功能手术具有严格的手术适应证，患者应为育龄期女性，具有强烈的保留生育的意愿且经评估具备生育潜力；肿瘤局限于子宫颈，最大直径≤2.0 cm且距宫颈内口≥1.5 cm，无深间质受侵；对于肿瘤直径>2.0 cm的ⅠB2期患者，可以先行新辅助化疗；特殊类型宫颈癌不适合保留生育功能；术前应充分评估病情及与患者沟通[12]。

根治性宫颈切除术实施的前提是确保患者无盆腔淋巴结转移。 术中首先要通过盆腔淋巴结切除对转移状态做出全面评估。 当前更加主张采用SLNB的方法取代淋巴结切除手术[8]。 根治性宫颈切除范围包括宫颈、宫颈旁组织及部分阴道，再进行子宫峡部与阴道断端的吻合，重建生殖道。 目前主张术中保留子宫动脉上行支以利于维持子宫和卵巢正常血液供应[12]。 由于手术切除宫颈和宫颈旁组织广泛，残留的子宫峡部组织难以维持宫颈功能，推荐在术中常规行宫颈环扎术。 保留生育功能的根治性宫颈切除术已经使得相当比例的早期宫颈癌患者受益，但由于手术创伤及宫颈功能不全问题，其中多数患者需要借助辅助生殖技术完成生育。

3　宫颈癌微创手术的实施

当前，腹腔镜下宫颈癌根治术已经在国内外获得普及。 对于早期宫颈癌患者，国外及国内实施腹腔镜下宫颈癌根治术的比例分别为49%[13]、30%[14]。 手术具备视野放大、分离操作精细、能量器械先进、术中出血少、术后恢复快、切口美观等优点，深受医患青睐。 然而，2018年刊登在The New England Journal of Medicine的两篇文章却证实腹腔镜宫颈癌手术能影响患者预后。 两篇文章分别来自一项国际多中心Ⅲ期临床试验——宫颈癌腹腔镜手术入路研究（LACC）[5]和一项基于美国美国国立癌症研究所的监测、流行病、最终结果数据库（SEER）的宫颈癌微创手术的真实世界研究（RWS）[6]。 两项研究同时发现经微创手术治疗的早期宫颈癌患者的复发和死亡风险均显著高于开腹手术者。 由此，NCCN指南将开腹入路定为早期宫颈癌手术治疗的标准方法[12]。

LACC及SEER-RWS研究认为举宫操作、子宫标本切取方法及CO2气腹环境是影响微创手术治疗患者预后的因素[12]。 举宫杯长时间、大面积的挤压宫颈肿瘤，违反了肿瘤不触碰、免挤压原则。 腹腔内切开阴道违反了肿瘤隔离原则，脱落于腹腔的癌细胞与CO2相互作用可能增加转移风险。 针对以上问题，腹腔镜微创手术需要进行以下改进，以便获得今后安全应用。

3.1　改进无瘤操作

日本学者KANAO等[15]对阴道进行袖套缝合，全程隔离肿瘤，使宫颈癌腹腔镜手术的复发率显著下降。 国内妇科专家则提出子宫悬吊法取代举宫操作，并在切除子宫标本及取出等各个环节加强无瘤观念，减少肿瘤的暴露与接触，有效降低了肿瘤的复发率[16]。 以上研究均体现了改进腹腔镜无瘤技术的效果。 目前已有经无瘤化改进的腹腔镜宫颈癌手术的前瞻性研究正在进行中。

3.2　严格手术指征

已有大样本回顾性研究指出肿瘤直径≤2.0 cm的患者接受微创手术后不影响生存，因而提出将肿瘤直径≤2.0 cm作为微创手术指征[17,18]。 这部分患者也是改良宫颈癌根治性手术（Q-M新分型中的B型手术）的适应证，由此认为早期宫颈癌的改良根治性手术及保留生育功能的根治性宫颈切除术仍可采用腹腔镜手术完成。 我国一项多中心大数据RWS研究发现，当早期宫颈癌局部病灶≤3.0 cm时，腹腔镜手术不对预后造成影响[19]。 此外，一项来自中国医学科学院肿瘤医院的研究显示，早期子宫颈腺癌患者接受腹腔镜手术不影响肿瘤结局[19]。

3.3　加强医患沟通及医师培训

LACC及SEER-RWS研究发布至今，国际上各大指南并未绝对禁止腹腔镜宫颈癌根治术，但均强调需充分告知患者预后风险。 因此，应将手术适应证、开腹及微创手术的利弊、可能的手术风险和受益等交代清楚，帮助患者做出决策。 此外，LACC研究受到质疑的一点在于所纳入的部分医疗中心微创手术量偏少，主刀医师水平参差不齐[20]。 腹腔镜宫颈癌根治性手术高度依赖医师的个人技术，技术欠佳不仅影响手术的根治性，也会导致并发症。 因此，当前应加强医师的培训与准入。

近年来Q-M新分型已经逐步替代Piver分型指导临床实践。 在此前提下，宫颈癌手术正朝着精细化、个体化及人性化的方向发展。 保留盆腔自主神经的子宫广泛性切除术、保留生育功能的子宫颈广泛性切除术以及SLNB等新技术的应用均充分体现了这一发展方向。 手术微创化的方向也不会改变，克服腹腔镜手术对预后的不良影响是当今亟待解决的关键问题。

本文无利益冲突。

参考文献略

宫颈癌根治性手术的术式精准选择与实施

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