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贾楠, 贺玉娟, 赵晓晓, 张卫星. 血流动力学指标对早产儿支气管肺发育不良的预测价值研究. 中国全科医学[J], 2022, 25(08): 963-968 doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.414

JIANan, HEYujuan, ZHAOXiaoxiao, ZHANGWeixing. Predictive Value of Hemodynamic Indicators for Bronchopulmonary Dysplasia in Preterm Infants. Chinese General Practice[J], 2022, 25(08): 963-968 doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.414

本研究为单中心研究，纳入的样本量相对较少；研究只记录了出生后1周的PI值，记录时间较短。 还需进一步开展多中心、大样本的研究加以验证。

支气管肺发育不良（BPD）是早产儿常见的慢性肺部疾病。 随着我国极早产儿和超早产儿存活率的逐渐升高，BPD的发生率也逐年上升，严重影响早产儿生命安全及生存质量。 BPD的发生与多种因素有关，国内外学者多认为其本质是各种不利因素（如氧中毒、炎症及气压伤等）对早产儿发育不成熟的肺造成慢性损伤，导致肺泡和肺血管发育受阻，以及肺组织和肺血管受损后的异常修复[1,2]。 微循环灌注不足、组织缺氧、生命器官能量供需失衡，均可引起早产儿肺部毛细血管缺血、缺氧，肺泡组织发育不良，最终可导致BPD的发生[3]。 通过监测血流动力学指标变化以预测BPD发生的方法少有报道。 脉搏灌注指数（PI）是脉搏血氧饱和度仪新增的反映外周组织灌注情况的指标，可以反映早产儿血流动力学状态；乳酸是机体无氧代谢的产物，可以反映机体的真实灌注情况和氧合状态；平均动脉压（MAP）是临床上常用的宏观血流动力学指标，可以反映各脏器血液灌注的情况。 本研究主要探讨围生期早产儿血流动力学指标与BPD发生的相关性，分析PI、血乳酸值及MAP对早产儿发生BPD的预测价值。

1　对象与方法1.1　研究对象

选取2018年9月至2020年12月新乡市中心医院新生儿重症监护室收治的161例胎龄<32周的早产儿为研究对象，根据早产儿是否发生BPD将其分为BPD组和对照组。 BPD组65例，男29例（44.6%）、女36例（55.4%）；胎龄25.2~31.6周，平均胎龄（29.0±1.5）周。 对照组96例，男49例（51.0%）、女47例（49.0%）；胎龄25.3~31.4周，平均胎龄（29.5±1.4）周。 本研究经新乡市中心医院伦理委员会批准（批准号：2019-047），早产儿家属均签署知情同意书。

1.2　纳入标准与排除标准

纳入标准：（1）胎龄<32周；（2）出生后1 h内入院；（3）临床资料完整；（4）住院时间≥28 d。 排除标准：（1）复杂型先天性心脏病；（2）染色体异常；（3）遗传代谢病；（4）严重先天畸形；（5）临床资料不完整。

1.3　观察指标1.3.1　一般资料收集

由受过培训的人员通过电子病历系统收集早产儿一般资料，包括胎龄、出生体质量、性别、分娩方式。

1.3.2　早产儿基础疾病及并发症诊断标准

早产儿基础疾病〔新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）、新生儿肺炎、新生儿败血症、动脉导管未闭（PDA）〕与早产儿并发症〔BPD、新生儿窒息、肺出血、脑室内出血（IVH）、化脓性脑膜炎、贫血、早产儿视网膜病变（ROP）〕的诊断标准均参考第五版《实用新生儿学》[4]。

1.3.3　血流动力学指标监测

（1）PI监测方法：所有早产儿经常规保暖、气道清理等处置后放入闭式暖箱，暖箱温度和湿度根据早产儿出生体质量及日龄调节，以维持恒定的中性温度。 早产儿入暖箱后，将Masimo Radical-7（迈心诺，生产厂家：墨西哥Masimo Corporation）血氧饱和度检测仪探头连接于早产儿右手掌部进行动态PI监测，记录早产儿安静状态下、波形稳定后5 min内PI，1 min记录1次，取5次数值平均值为早产儿的最终PI，按上述方法连续记录早产儿出生后1 h、12 h、24 h、48 h、72 h、96 h、5 d、6 d、7 d的PI，共收集9组数据。 （2）血乳酸值检测方法：于早产儿入院后1 h、12 h、24 h抽取动脉血0.1 ml进行血气分析并记录血乳酸值。 采血者常规洗手、戴灭菌口罩，核对早产儿姓名、床号，对拟穿刺部位皮肤进行消毒，使用肝素化的空针抽取动脉血0.1 ml，采用ABL90FLEX（雷度米特，生产厂家：丹麦雷度米特医疗设备有限公司）血气分析仪进行检测。 （3）MAP监测方法：根据新生儿危重病例评分（NCIS）[5]标准，选取两组评分提示病情危重和极危重（>90分为非危重，70~90分为危重，<70分为极危重）的早产儿33例（其中BPD组16例、对照组17例）进行有创血压监测。 以桡动脉或股动脉为穿刺部位放置动脉留置针，穿刺成功后连接测压装置进行有创动脉血压监测，并记录监测1 h、12 h、24 h的MAP，仪器采用Mindray Bene View T8（迈瑞，生产厂家：深圳迈瑞医疗电子股份有限公司）监护仪。

1.4　统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。 符合正态分布的计量资料以（x±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料以相对数表示，两组间比较采用χ2检验。 应用受试者工作特征（ROC）曲线评估PI、血乳酸值及MAP对早产儿发生BPD的预测价值，确定最佳截断值并计算ROC曲线下面积（AUC）、灵敏度、特异度。 AUC介于0.5~0.7表示预测价值较差，AUC介于0.7~0.9表示预测价值中等，AUC>0.9表示预测价值较好。 以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果2.1　两组早产儿一般资料比较

两组间早产儿胎龄、出生体质量、性别、分娩方式比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

Table 1 Comparison of general information between preterm infants with and without bronchopulmonary dysplasia

2.2　两组早产儿基础疾病及并发症发生情况比较

两组NRDS、新生儿肺炎发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）；两组新生儿败血症、PDA发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 两组早产儿并发症比较，结果显示：两组新生儿窒息、ROP发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）；两组在肺出血、IVH、化脓性脑膜炎、贫血发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

Table 2 Comparison of basic diseases and comorbidities occurrence of preterm infants with and without bronchopulmonary dysplasia

2.3　两组早产儿出生后不同时间点PI比较

BPD组早产儿在出生后1 h、12 h、24 h的PI低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组早产儿出生后48 h、72 h、96 h、5 d、6 d、7 d PI比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

Table 3 Comparison of perfusion index values after deliver between preterm infants with and without bronchopulmonary dysplasia at different time periods

2.4　两组早产儿入院后不同时间点血乳酸值比较

BPD组早产儿入院后1 h血乳酸值高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组早产儿入院后12 h、24 h血乳酸值比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

Table 4 Lactic acid value comparison between preterm infants with and without bronchopulmonary dysplasia at different time periods after admission

2.5　两组不同时间点MAP比较

两组病情危重和极危重早产儿在监测1 h、12 h、24 h的MAP比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表5。

Table 5 Comparison of mean arterial pressure levels between critical and extremely critical preterm infants with and without bronchopulmonary dysplasia at different time periods

2.6　PI及血乳酸值对早产儿BPD的预测价值

出生后1 h PI预测早产儿BPD的AUC为0.847〔95%CI（0.788，0.906），P<0.001〕，最佳截断值为0.55，灵敏度为76.9%，特异度为75.0%；出生后12 h PI预测早产儿BPD的AUC为0.776〔95%CI（0.705，0.846），P<0.001〕，最佳截断值为1.15，灵敏度为86.2%，特异度为60.4%；出生后24 h PI预测早产儿BPD的AUC为0.695〔95%CI（0.613，0.778），P<0.001〕，最佳截断值为1.45，灵敏度为81.5%，特异度为51.0%。 入院后1 h血乳酸值预测早产儿BPD的AUC为0.762〔95%CI（0.686，0.837），P<0.001〕，最佳截断值为6.55，灵敏度为81.5%，特异度为68.7%，见图1。

Figure 1

Figure 1 ROC analysis of the predictive value of perfusion index and serum lactic acid for bronchopulmonary dysplasia in preterm infants

3　讨论

早产儿由于各器官、系统发育不成熟，出生后早期因从宫内到宫外生存环境的转变，血流动力学状态发生改变，并发症发生率及死亡率相对较高。 对早产儿出生后进行血流动力学监测可以发现早期组织灌注不足，对维持新生儿循环功能稳定具有重要意义，临床上若能够早期发现其血流动力学改变并及时采取干预措施，对改善早产儿预后十分重要。 BPD是早产儿常见的并发症，许多指标及模型被用于预测早产儿BPD的发生和预后[6,7,8]。 血压和血乳酸均是判断组织灌注不足的敏感指标[9]。 目前有创血压监测在新生儿重症监护室中是较为成熟的技术，但不足以准确全面地反映早产儿血流动力学情况，且监测MAP和血乳酸值均为有创性操作。 PI是新一代脉搏血氧饱和度监测仪上新增的指标，具有无创、可连续监测等优点，可以反映监测部位脉搏强度及血流量大小，因此逐渐成为新生儿重症监护室推广应用的反映新生儿外周循环灌注情况的监测指标[10]。

近年来，国内外关于PI在新生儿中的应用主要包括对疾病严重程度的评价[11]、先天性心脏病的筛查[12]、新生儿休克的早期识别[13]、健康足月新生儿PI参考范围的确定[14]等。 2015年ALDERLIESTEN等[15]对311例胎龄<32周的新生儿进行出生后72 h内PI监测，提出PI可用于监测新生儿血流动力学的结论。 2017年CORSINI等[16]在健康足月儿出生后（48±2）h同时测量右手和右足PI，记录PI后进行超声心动图检查，发现PI与健康足月儿左心室输出量相关。 同年TUTEN等[17]研究发现，出生后1 h PI低的早产儿BPD发生率明显升高。 2020年章斌等[18]发现，BPD组早产儿在出生后第1 、7 、28天的心功能均低于非BPD组，表明早产儿在发生BPD的过程中存在不同程度血流动力学改变，进而出现心功能改变。 动态监测早产儿血流动力学指标变化有利于早期发现BPD，并评估BPD早产儿心功能改变情况。 本研究结果显示，BPD组出生后1 h、12 h、24 h PI显著低于对照组，提示早产儿在发生BPD的过程中存在血流动力学改变现象，早期外周组织灌注水平低下可能是早产儿发生BPD的重要危险因素。 出生后1 h PI预测早产儿BPD的AUC为0.847，最佳截断值为0.55，灵敏度为76.9%，特异度为75.0%；出生后12 h PI预测早产儿BPD的AUC为0.776，最佳截断值为1.15，灵敏度为86.2%，特异度为60.4%；出生后24 h PI预测早产儿BPD的AUC为0.695，最佳截断值为1.45，灵敏度为81.5%，特异度为51.0%，提示早产儿出生后24 h内PI可作为BPD的早期预测指标。 在实际临床工作中，若在早期发现血流动力学指标不稳定及外周组织灌注不足时，进行相应临床干预，可能会降低BPD发生率，但本研究监测时间短，因此PI预测BPD发生的价值仍需进一步研究。

乳酸是机体无氧代谢的产物，可以提供细胞水平代谢能力的信息，并反映真实的灌注和氧合状态[19]。 HATHERILL等[20]研究发现，以动脉血乳酸值>5 mmol/L为截断值，可在一定程度上预测新生儿重症监护室中感染性休克早产儿的死亡风险。 PORYO等[21]研究发现，出生后第5天的血清乳酸水平与BPD发生率显著相关。 本研究显示，入院后1 h BPD组血乳酸值显著高于对照组，早产儿入院后1 h血乳酸值预测早产儿BPD的AUC为0.762，灵敏度为81.5%，特异度为68.7%，因此PI和血乳酸值均可以作为反映外周组织循环灌注情况的有效指标，在临床工作中可以帮助早期识别外周灌注不足，但入院后1 h血乳酸值预测BPD发生的AUC小于出生后1 h PI预测BPD发生的AUC，且监测血乳酸值为有创操作，不可连续观察。 PI与乳酸相比具有无创、操作简便、实时连续等优点，更适合在新生儿中应用。 目前国内外对于血压与BPD发生相关性的研究较少，本研究发现，BPD组与对照组早产儿监测1 h、12 h及24 h的MAP差异无统计学意义。 MAP、中心静脉压、毛细血管充盈时间、尿量等是临床上常用的宏观血流动力学指标，然而相关研究发现，尽管恢复了宏观血流动力学指标，微循环的灌注情况可能仍不能恢复，这可能与体循环和微循环的分离现象有关[22]。 因此，危重早产儿可能会出现宏观血流动力学与微循环的分离，尽管血压没有明显下降，但已经存在微循环灌注不足的情况，本研究结果可能与以上因素有关。 本研究仅对病情危重的早产儿进行有创血压监测，故获得的样本量较小，且本研究为单中心研究，MAP对BPD的真实预测价值需要进一步扩大样本量进行多中心研究。

综上所述，本研究通过分析PI、血乳酸值和MAP对早产儿BPD发生的预测价值，提示早产儿在发生BPD的过程中存在血流动力学的改变，出生后24 h内的PI对于早产儿BPD的预测有一定的价值，但仍需进一步研究。

本文无利益冲突。

本文表格略

参考文献略

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